Fresenius Jubi Health Check

Online-Anmeldung zu einem medizinischen Check-up im Helios Prevention Center

Mein Arbeitgeber

Mein Fresenius-Standort

Meine persönlichen Daten

Anrede/Titel

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Personalnummer

Straße

PLZ/Ort

Telefon tagsüber

Private E-Mail-Adresse

Meine Anmeldung

Im Rahmen meines Firmenjubiläums melde ich mich zu einem medizinischen Check-up ("Jubi Health Check") in folgendem Helios Prevention Center (HPC) an:

Die Vorsorgeuntersuchung wird unmittelbar mit meinem Arbeitgeber abgerechnet.

Mein bevorzugter Temin

Bevorzugter Termin

1. Alternativtermin

2. Alternativtermin

Das Helios Prevention Center wird zur konkreten Terminabstimmung bzw. für Vorgespräche telefonisch oder per E-Mail Kontakt mit mir aufnehmen.

Zusatzleistungen

Folgende Untersuchungen beabsichtige ich zusätzlich als Selbstzahler in Anspruch zu nehmen.

Lungenfunktionstest – 22,27 €

Ultraschall Herz – 78,69 €

Ultraschall hirnversorgende Arterien – 107,58 €

Ultraschall Schilddrüse – 105,22 €

Ich bin mir darüber bewusst, dass eine Abrechnung über die gesetzliche Krankenkasse nicht möglich ist.

Einwilligungserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Helios Prevention Center, bzw. der ausgewählte Standort die übermittelten Daten (Vor- und Nachname, Personalnummer, Geburtsdatum) für die Abrechnung des Jubi Health Checks gegenüber meinem Arbeitgeber verwendet. Die übrigen übermittelten Daten (Adresse, Telefonnummer und private E-Mail-Adresse) werden durch das HPC ausschließlich zur Kontaktaufnahme zwecks Terminvereinbarung sowie für den Versand der Untersuchungsergebnisse an diese Adresse verwendet.

Ich bestätige dem Helios Prevention Center, bzw. dem ausgewählten Standort, dass ich mich in einem aktiven, ungekündigten Beschäftigungsverhältnis zur Fresenius SE & Co. KGaA oder einer ihrer Tochtergesellschaften befinde und dass kein Aufhebungsvertrag unterzeichnet wurde. Anderenfalls bin ich mir bewusst, dass ich die Kosten für die Untersuchung übernehme.

Was nun?

Bitte prüfen Sie noch einmal Ihre gemachten Angaben und klicken Sie dann auf "Absenden". Ihre Anmeldung wird dann direkt per E-Mail an Ihr ausgewähltes HPC gesendet. Sie erhalten eine Kopie dieser E-Mail an Ihre persönliche E-Mail-Adresse.